快讯：上海医保监管新政6月1日起施行 骗保将被联合惩戒

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中国网财经5月6日电据上海市人民政府网站报道，上海市人民政府日前发布了最新修订的《上海市基本医疗保险监督管理办法》(以下称《办法》)。 发表了)。 《方法》要求上海市医保局建立健全医疗保障信用评价体系和新闻披露制度。 定点医疗机构、定点零售药店、定点判断机构和定点护理机构及其工作人员、投保人和其他个人的失信新闻，应当按照国家和上海市的有关规定收集，依法开展联合惩戒。 根据《办法》，修订后的《上海市基本医疗保险监督管理办法》经上海市政府第八十次常务会议通过，自年6月1日起施行。

以下是原文。

《上海市基本医疗保险监督管理办法》(上海府令31号)

上海市人民政府令

第31号

《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经年3月30日市政府第80次常务会议通过，现予公布，自年6月1日起施行。

代理市长龚正

四月十三

上海市基本医疗保险监督管理办法

(年4月13日上海市人民政府令第31号公布)

第一条(目的和根据)

为了保障投保人的基本医疗请求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护基本医疗保险基金的安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第2条(适用范围)

本办法适用于本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况进行监督管理的活动。

本法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

对本市以生育保险制度和基本医疗保险基金为筹资渠道的长时间护理保险制度实施情况进行监督管理的活动，按照本法有关规定执行。

第3条(医疗保险监督管理部门)

市医保局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责全市基本医疗保险监督管理工作。 区医疗保险局负责本辖区内的基本医疗保险监督管理工作。

市医疗保险监督机构以市医疗保险局的名义，具体开展基本医疗保险监督检查等行政执法工作，根据监督管理工作的需要，充实监督检查的力量。

快速发展改革、卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安、民政、人力资源社会保障等部门应当在各自的职责范围内，配合基本医疗保险监管工作。

第四条(医疗保险相关情况系统)

市医保局建立定点医疗机构的医疗新闻系统和基本医疗保险费用结算系统，实时监测完善的定点医疗机构及其医生提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用，规范定点医疗机构医生的医疗服务行为，对监管中发现违规行为的医生实施评分管理

定点医疗机构和定点零售药店应当按照本市基本医疗保险网络结算的要求，配备必要的网络设备，遵守基本医疗保险新闻技术规范和新闻安全相关规定，及时、准确地进入基本医疗保险费用结算等相关情况。

第5条(服务合同)

市医疗保险事业管理中心是本市基本医疗保险经办机构，按照国家和本市有关规定，与定点医疗机构、定点零售药店和长时间护理保险定点判定机构(以下简称定点判定机构)、长时间护理保险定点护理机构(以下简称定点护理机构)签订服务合同。

定点医疗机构、定点零售药店和定点判断机构、定点护理机构有违反本办法规定或者服务协议约定的行为，市医疗保险事业管理中心可以暂停服务协议或者解除服务协议。

第6条(内部管理)

定点医疗机构和定点零售药店应当遵守国家和本市基本医疗保险的各项规定和服务协议，建立基本医疗保险内部管理制度。

定点医疗机构中的三级、二级医疗机构设有专门管理基本医疗保险从业人员的部门，其他必须配备必要的管理人员的专业(兼)职。

定点零售药店应当配备管理基本医疗保险工作人员的专业(兼)工作人员。

第7条(医疗保险费用管理)

定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障投保人的基本医疗诉求，规范基本医疗保险资金的采用。

第8条(定点医疗机构提供服务的请求)

定点医疗机构应当根据投保人的病情，按照基本医疗保险关于诊疗项目、医疗服务设施和处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理明确用药。

定点医疗机构向投保人提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、药品使用范围、价格管理和支付标准的规定，向投保人提供医疗费结算发票。

定点医疗机构应当根据国家和本市有关规定，对非市参保人员在本市发生的医疗费用提供直接结算服务。

第9条(定点零售药店提供服务的要求)

定点零售药店向投保人提供处方药外配和非处方药自购服务，不得对不符合基本医疗保险药品规定的外配处方进行基本医疗保险费结算。 向投保人提供的非处方药不得违反基本医疗保险关于药品使用范围、品种和数量的规定。

定点零售药店向投保人提供配药服务，应当遵守价格管理和支付标准的有关规定，向投保人提供相关费用结算文件。

第10条(实时监控)

市医疗保险监督机构应当实时监测投保人在定点医疗机构月份急诊门诊的次数及其发生的基本医疗保险费用、定点零售药店月份调剂发生的基本医疗保险费用等情况。 实时监测显示，参保人员医生和调剂情况超出规定范围的，区医保局、市医保监督机构可以临时变更其急诊或调剂基本医疗保险费用的计提结算方法。

采取临时变更基本医疗保险费用记帐结算方法的，区医疗保险局、市医疗保险监督机构应当通知投保人，及时审查医生的看病、配药情况。 投保人应当配合审查，根据要求证明情况，提供相关资料。

经审查，投保人未发现违反基本医疗保险规定的行为的，区医疗保险局、市医疗保险监督机构应当在审查检查完毕之日恢复其基本医疗保险费用的记帐结算方法。

经审查，发现投保人违反基本医疗保险规定的行为，由市、区医疗保险局按照本法第十五条第二款或者第十九条的规定解决。

第11条(监督检查措施)

区医疗保险局、市医疗保险监督机构开展监督检查活动时，可以采取以下措施。

(一)通过询问、录音、录像、照片或者复制方法收集有关情况和资料，证据有可能丢失或者转移的，先登记留存；

(2)从基本医疗保险相关情况系统中提取数据，要求被检查者解释和证明疑点数据；

(三)对相关机构负责人和直接负责人签订警告合同。

被检查人员应当按照区医疗保险局、市医疗保险监督机构的要求，提供监督检查的相关资料和数据，并作出说明和证明。

市、区医保局要创新监管方法，在基本医疗保险基金监管行业宣传应用新闻技术手段，实现监管的全面覆盖，提高监管实效。

第12条(相关事项的委托)

区医疗保险局、市医疗保险监督机构在开展监督检查活动时，可以委托第三方机构和相关专家对基本医疗保险基金的聘用情况进行审计或者核查，核实基本医疗保险的若干事项，并提供咨询意见。

第13条(长时间护理保险的相关要求)

对符合条件的投保人提出老年人护理统一请求判断申请时，定点判断机构应当按照本市统一的判断标准和操作规程，根据投保人的自我管理能力、疾病情况等进行综合判断，明确判断等级。

定点护理机构按照相关服务复印件和规范，为被认定符合条件的投保人提供护理服务。

第14条(出示和批准相关社会保险证书)

投保人在定点医疗机构看病、看病、检查、治疗、配药、住院、医疗费用结算，在定点零售药店配药，或者因老年医疗统一的诉求进行判断、接受护理服务和结算相关费用，应当按规定主动出示本人社会保障卡等基本医疗保险证书

投保人要妥善保管本人的社会保障卡等基本医疗保险单，不得借给他人录用。 社会保障卡等基本医疗保险证明丢失后，未及时丢失造成的个人账户资金损失，由本人自行承担。

定点医疗机构、定点零售药店和定点判断机构、定点护理机构在向投保人提供相关服务时，应当核对投保人的社会保障卡等基本医疗保险证书。

第15条(骗取基本医疗保险基金支出的法律责任)

定点医疗机构、定点零售药店以诈骗、伪造说明资料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由市、区医疗保险局责令退还基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并处基本医疗保险基金支付的相关费用两倍以上5倍以下的罚款。

投保人或者其他个人以欺诈、伪造说明材料或者其他手段骗取基本医疗保险等待遇的，由市、区医疗保险局责令退还基本医疗保险基金支付的相关费用，并处基本医疗保险基金支付的相关费用两倍以上5倍以下的罚款。

第16条(定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险规定的法律责任)

定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，由市、区医疗保险局责令改正，退还基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，可以处以警告或者3000元以上3万元以下的罚款。 情节严重的，处3万元以上10万元以下罚款，可以暂停服务合同。

(一)未按规定核查基本医疗保险证明，因违章采用基本医疗保险证明就医或者配制的个体，办理基本医疗保险费用结算。

(二)通过向投保人反复征收、分解征收、超标准征收或者定制标准征收费用，进行基本医疗保险费用的结算；

(三)违反基本医疗保险的有关规定，将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围内的药品、诊疗项目、医疗消耗品、医疗服务设施用作基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围内的其他药品、诊疗项目、医疗消耗品、医疗服务设施，或者实际用作医疗消耗品、医疗服务设施

(四)违反基本医疗保险规定，采用有特别限制的药品、诊疗项目、医疗消耗品，进行基本医疗保险费用结算

(五)非注册医生从事医疗服务，或者本单位注册医生超出注册执业范围，执业地点从事医疗服务，准予办理基本医疗保险费用结算的；

(六)超过批准登记的诊疗科目开展诊疗活动，结算基本医疗保险费的。

(七)未按照基本医疗保险规定的支付比例结算基本医疗保险费用的。

(八)将投保人应承担的医疗费计入基本医疗保险基金的支付范围，进行基本医疗保险费用的结算

(九)要求投保人承担基本医疗保险基金应支付的费用；

(十)采取其他损害基本医疗保险基金的方法结算基本医疗保险费用的。

第17条(定点医疗机构、定点零售药店严重违反基本医疗保险等规定的法律责任)

定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，由市、区医保局责令改正，退还基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，处3万元以上10万元以下罚款，可以暂停服务协议或者解除服务协议。 情节严重的，处十万元以上三十万元以下罚款的，应当暂停服务合同或者解除服务合同。

(一)将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医疗消耗品、医疗服务设施核销基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围内的药品、诊疗项目、医疗消耗品、医疗服务设施，结算基本医疗保险费用的；

(二)使用生活用品、保健滋补品等非药品作为基本医疗保险药品，进行基本医疗保险费用结算的；

(三)为投保人重复挂号，采用检查、检验、治疗、拆解或者无指征住院等方法提供医疗服务，办理基本医疗保险费用结算的；

(四)违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以无指征超酷或者超剂量用药、重复用药、或者处方分解、变更等方法，为投保人调剂，办理基本医疗保险费用结算的。

(五)采用租赁、分包科等方法，为无基本医疗保险结算资格的个人或机构办理基本医疗保险费用结算

(六)未按规定签订、变更服务合同，擅自联网的，或者擅自与非定点医疗机构、非定点零售药店联网，结算基本医疗保险费用的。

(七)为投保人侵占、多产生活津贴和生育医疗费补贴出具生育医学说明或病史，损害基本医疗保险基金；

(八)采取其他严重损害基本医疗保险基金的办法结算基本医疗保险费用的。

第18条(违反长时间护理保险相关规定的法律责任)

定点判断机构和定点护理机构违反长时间护理保险的有关判断、护理、费用结算等规定，长时间护理保险基金结算的，由市、区医保局责令改正，退还长时间护理保险基金支付的相关费用，可以处以警告或3000元以上3万元以下的罚款。 情节严重的，还可以处以3万元以上10万元以下的罚款，暂停服务合同或者解除服务合同。

第19条(个人违反相关规定的法律责任)

投保人或者其他个人有下列行为之一的，市、区医保局责令退还基本医疗保险基金支付的相关费用，可以处以警告或者100元以上2000元以下的罚款: 情节严重的，可以处以2000元以上1万元以下的罚款，并采取1~6个月变更基本医疗保险费用计入结算方法的措施。

(一)将本人的基本医疗保险证明借给他人采用，或者通过有偿转让诊疗证明、结算发票进行基本医疗保险费用结算的；

(二)出售以基本医疗保险费结算的药品的。

(三)在不同定点医疗机构，或同一定点医疗机构的不同科室，通过重复就诊过量调剂，结算基本医疗保险费用；

(四)在申请、接受长时间护理保险判断、护理服务时提供虚假新闻或者资料，骗取长时间护理保险待遇；

(五)采取其他损害基本医疗保险基金的方法结算基本医疗保险费用的。

投保人在申请基本医疗保险综合减负时，因前款规定的行为发生的个人现金自负医疗费不计入年度自负医疗费的计算。

第20条(行政处罚的执行标准)

市医保局根据国家和本市规定，结合基本医疗保险监督管理实践，细化、量化具体适用于违法违规行为的罚款金额和倍数，制定裁量基准。

第21条(对其他违反基本医疗保险规定的行为的解决办法)

定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市医疗保险局可以采取措施暂停结算支付其基本医疗保险费用。

第22条(社会信用惩戒)

市医保局应当建立医疗保障信用评价体系和新闻披露制度。 定点医疗机构、定点零售药店、定点判断机构和定点护理机构及其工作人员、投保人和其他个人的失信新闻，应当按照国家和本市有关规定收集，依法开展联合惩戒。

第23条(案件的移送)

市、区医保局在违法行为过程中，发现违法事实所涉金额、违法事实情节、违法事实造成的后果等，涉嫌构成犯罪，需要依法追究刑事责任的，依照有关规定移送公安机关。

第24条(管理检查员的法律责任)

基本医疗保险行政管理人员、监督检查人员应当按照国家和本市的有关规定履行基本医疗保险监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。 对有违规行为的有关人员，市、区医疗保险局应当依法给予行政处分，因此造成基本医疗保险基金损失的，构成应当收回相关费用的犯罪的，依法追究其刑事责任。

第25条(参照执行)

对以基本医疗保险基金为筹资渠道的城乡居民大病保险等其他补充保险实施监管的活动，参照本法执行。

本市定点医疗机构为非本市投保人提供医疗服务的监督管理，以及非本市投保人在本市定点医疗机构就诊的监督管理，参照本办法执行。

第26条(实施日期)

本办法自每年6月1日起施行。 年1月30日，上海市人民政府令第60日发布的《上海市基本医疗保险监督管理办法》被废除。