快讯：举报欺诈骗取医保基金最高可奖10万

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医疗保险基金关系到民生。 今年以来，北京继续大力打击诈骗诈骗诈骗行为，开展智能监控后，5月28日，北京市医保局、市财政局印发《北京市诈骗医疗保障基金行为举报奖励实施细则(以下简称《细则》)，鼓励举报医保基金因诈骗行为，特此查处

按实际金额奖励

《细则》根据核定金额，按造成损失的主体分为单位和个体，对符合条件的举报人给予奖励，确定了每案奖励额最高不超过10万元。

其中，对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构、参保机构通报医疗保险基金损失的，调查金额不超过50万元(含50万元)，按照调查金额的2%给予奖励。 金额在50万元以上的，奖励比例提高到4%。

投保人个人对造成医疗保险基金损失的举报，按照确认金额的10%给予奖励。 其中，调查金额在1万元以上的，再加上举报奖励金额增加500元。 举报诈骗诈骗诈骗诈骗行为与金额无关，但举报复印件属实，不造成基金损失的，视情况给予500元奖励。 多个举报人举报同一事实的，根据举报时间以第一举报人为奖励对象。 联名举报的，按一个举报人的奖励额度奖励，奖金由举报人协商分配。

市医保局相关负责人表示，举报部分事项核实后，医保部门将书面通知举报人。 举报人自接到奖励通知之日起3个月内，办理确认手续，提供能够识别其身份的比较有效的说明、银行账号新闻等。 年11月29日以后收到的举报事项，目前由有关部门进行统计核实，对符合条件的举报人给予奖励。

医药专家赵衡告诉北京商报记者，随着医疗保险监管逐渐精细化，打击诈骗保险的力度将越来越大。 除了举报典型案例的这种方式外，医疗保险监管自身的细分管理工具，如带宽采购、新闻技术、病种支付等还有助于反欺诈。

3典型事件涉及定点医疗机构

诈骗保险主体通常分为定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构、用人单位、参保个体等类型。

迄今为止，市医疗保险局发表的5例中，有3例与定点医疗机构有关。 例如，北京麦瑞骨科医院违规收钱多，彩超单系统( 90元/系统)多系统收钱( 135元/人)，不宜另行收钱的消耗品单独向患者收取费用。 我院将自费检测项目(人类免疫缺陷病毒抗体和抗原检测)替换为医疗保险可报销项目( HIV抗体检测(进口试剂金标准法) ) ( 50元/项)向医疗保险基金申报费用。

另外，在本医院，病历记录与现实不符，有时也会分解住院费用。 曹某的住院病历记录显示，在我院住院3次，1次住院间隔为34天。 据患者说，实际上还没有出院。 院方要求患者自费缴纳床位费，周转几天后住院。 分解住院费用后，为了使病历完全住院，需要再次进行常规的检查、检查。 这样，投保人需要另外住院支付，不仅增加了投保人的个人负担，还浪费了医疗保险基金。

根据《细则》，定点医疗机构及其工作人员的诈骗行为包括诱导、诈骗参保人员就医等无正当理由扣留、盗窃、冒用参保人员社保卡的人证不一致，病床住院、捏造诊断、虚构医疗服务等定点医疗机构的

借出社会保险卡=诈骗保险？

此外，《细则》还确定投保人使用本人社保卡为他人开设药品或诊疗项目。 请他人采用本人的社会保险卡或持有他人的社会保险卡就医，属于诈骗诈骗诈骗的诈骗行为范围。

根据市医保局近日发布的诈骗诈骗诈骗保险典型案例，一家医疗机构发现持有多张社保卡集中挂号的人，医保部门通过新闻系统获悉了这些社保卡的医疗费新闻。 发现这些社保卡多次用集中挂号送药，每次都开一千元药品。 最终调查显示，投保人为了牟取不当利益，将个人社保卡交给药店，药店收集投保人社保卡后，在不同医疗机构集中挂牌，转卖药品，骗取医保基金。

另外，伪造、改造、篡改医疗文件和票据的诈骗、威胁等手段反复开药、过量处方，更换药品、诊疗项目。 还包括倒卖报销药品、诊疗项目等的虚假医生、床位住院等投保人的其他欺诈行为。 今年3月，市医保局公布了被叫停卡的社会保障卡号，30名投保人被叫停3年。

针对定点医疗机构存在的重复制药问题，市医保局信息发言人杜鑫介绍，目前，北京市所有定点医疗机构均可查看患者30天全市定点医疗机构的就诊新闻，并可在后台监测患者是否重复购买。 提醒大家，目前有跨医院重复用药30天的新闻推送到相关定点医疗机构，重复用药的行为。 下一步，我们的医疗保险系统将自动拦截这种医院之间重复配药的数据，医疗保险基金将予以拒绝。 据此，不重复处方、过量处方。